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選択して下さい 男性 女性

■年　齢　※18才未満の方は保護者の同意が必要です）


■電話番号　※日中連絡が取れる連絡先をご記入下さい


■郵便番号


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■希望コース
選択して下さい グループ月４コース グループ月２コース 個別月２コース

◆「グループ月４コース」選択者のみお答え下さい。
下記の中から受講可能な時間、全てにチェックを入れて下さい。
火曜日　14:30〜16:00
火曜日　18:00〜19:30
金曜日　14:30〜16:00
金曜日　18:00〜19:30
その他ご希望があればご記入ください


◆「グループ月２コース」選択者のみお答え下さい。
下記の中から受講可能な時間、全てにチェックを入れて下さい。
第1,3水曜日　14:30〜16:00
第1,3水曜日　18:00〜19:30
その他ご希望があればご記入ください


◆「個別月２コース」選択者のみお答え下さい。
ご希望の曜日、時間を例に沿ってご記入下さい。
（例：第1,3木曜日　14:30〜16:00）
第一希望
第二希望

■経験楽器 　※経験年数もお書き下さい
エレキベース　 年
ウッドベース　 年
キーボード　 年
ドラム　 年
その他 　 年


■ご不明点やメッセージがあればご記入下さい。


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